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原标题:mg4355手机版固原市城镇职工医疗保险制度改革实

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发文单位:固原市人民政府

发文单位:宁夏回族自治区固原市人民政府

发文单位:宁夏回族自治区固原市人民政府

发文单位:广东省汕头市人民政府

发布日期:2004-12-20

文  号:固政发[2003]27号

文  号:固政发[2003]26号

文  号:汕头市人民政府令第94号

执行日期:2004-12-20

发布日期:2003-3-18

发布日期:2003-3-18

发布日期:2007-8-20

生效日期:1900-1-1

执行日期:2003-3-18

执行日期:2003-3-18

执行日期:2008-1-1

第一条 为保障城镇灵活就业人员基本医疗需求,完善社会保障体系,根据自治区人民政府办公厅《转发劳动和社会保障部<关于城镇从业人员个人缴费参加基本医疗保险有关问题的意见>的通知》、固原市人民政府《关于固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

第二条 本办法适用于原州区境内男未满60周岁,女未满55周岁城镇个体经济组织业主及其他从业人员、自由职业者、失业人员及进城务工人员(以下简称灵活就业人员)。

第一章 总则

各县(区)人民政府,市直各部门、各企事业单位,驻固中央、自治区属各单位:

  《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》已经2007年8月20日汕头市人民政府第十二届第十一次常务会议审议通过,现予公布,自2008年1月1日起施行。

参加基本医疗保险的灵活就业人员、定点医疗机构、定点零售药店都均应遵守本办法。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

《固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》已经2003年3月15日市人民政府第9次常务会议通过,现予以印发,请认真贯彻执行。

  市 长 蔡宗泽
  二○○七年九月四日

第三条 灵活就业人员就医、购药实行定点医疗机构和定点药店管理。

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

2003年3月18日

汕头市城镇职工基本医疗保险规定

第四条 灵活就业人员凭本人身份证、户口本(暂住证)原件等有关证件及所在乡镇(街道办事处)出具的证明文件直接到市医保中心办理参保登记手续,也可由所在乡镇(劳动保障事务所或居民委员会劳动保障工作站)到市医保中心办理参保登记手续。若登记事项发生变更,应在当月到市医保中心办理变更登记手续。

第四章 基本医疗费用结算和医疗服务管理

 

  第一章 总 则

第五条 灵活就业人员基本医疗保险缴费基数按自治区上年度城镇职工社会月平均工资核定。

第五章 监督和奖励

固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案

  第一条 为完善本市城镇职工基本医疗保险制度,促进社会和谐,根据国家和省的有关规定,结合本市实际,制定本规定。

参保人员可依自己经济承受能力按缴费基数4%或8%的标准缴纳基本医疗保险费,经核定的缴费基数和选择的缴费标准当年内不做调整。

第六章 附则

为了认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》(宁政发〔1999〕90号)的精神,积极稳妥地做好城镇职工医疗保险制度改革工作,结合我市实际,制定本实施方案。

  第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(包括退休人员,下同)的基本医疗保险管理适应本规定。

未确立劳动关系的,基本医疗保险费由个人全额缴纳;与用人单位确立劳动关系的,由用人单位和个人按比例共同缴纳。选择4%缴费标准的,用人单位缴纳3%,个人缴纳1%;选择8%缴费标准的,用人单位缴纳6%,个人缴纳2%。

 

一、改革的任务和原则

  用人单位及其职工应当按照本规定参加基本医疗保险。按照本规定参加基本医疗保险的人员统称参保人。

第六条 选择4%缴费标准的不建立个人医疗帐户,个人缴费全部进入统筹基金;选择8%缴费标准的,建立个人医疗帐户,从缴费当月起分年龄段按不同比例划入个人医疗帐户资金:

各县(区)人民政府,市直各部门、各企事业单位,驻固中央、自治区属各单位:

医疗保险制度改革的任务是:适应社会主义市场经济体制的要求, 从改革、发展、稳定的大局出发,紧密结合我市实际,充分考虑财政、企业和个人的承受能力,建立并逐步完善保障职工医疗需求的社会医疗保险制度。

  在城镇以灵活方式就业的人员以及城镇个体经济组织从业人员的基本医疗保险管理,依照本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的有关规定执行。

(一)年龄在44周岁以下(含44周岁)的按本人当月缴费基数的2.8%按月划入;

《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》已经2003年3月15日市人民政府第9次常务会议通过,现予以印发,请认真贯彻执行。

医疗保险制度改革遵循的原则是:坚持“低水平,广覆盖”,保障职工医疗需求;医疗保险的水平与本市的经济发展、地方财政、企业和职工的实际承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都应参加医疗保险,实行属地管理。医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;医疗保险基金实行社会统筹,遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

  第三条 基本医疗保险遵循筹资及保障水平与社会发展水平相适应、履行缴费义务与享受相关待遇相对应、为参保人提供基本医疗保障、属地管理等原则。

(二)年龄在45周岁以上(含45周岁)的按当月缴费基数的3%按月划入;

2003年3月18日

二、医疗保险的实施范围

  第四条 市人民政府统一领导、协调基本医疗保险工作。

(三)到达职工法定退休年龄的,按8%的标准缴费年限达10年以上(含10年)的以到达退休年龄时缴费基数的3%按月划入;不满10年的个人医疗帐户不划入资金;

 

医疗保险实施的范围是:凡在市境内(西吉县、海原县、隆德县、泾源县、彭阳县以县为单位实行基本医疗保险县级统筹)的城镇所有用人单位,包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等)、民办非企业单位及其在职职工、退休人员、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员均须参加本市的城镇职工医疗保险。驻固的中央和自治区属单位及其职工参加市级统筹。

  市劳动和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险行政管理工作,组织实施本规定。市劳动和社会保障行政部门设立的社会保险经办机构负责具体承办基本医疗保险基金的筹集、管理以及保险待遇的给付等基本医疗保险业务。

(四)参保人员的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定,当年内不做变动;

固原市城镇职工基本医疗保险试行办法

三、医疗保险基金的筹集

  基本医疗保险费由地方税务机关按地方税收管理体制实行属地征收。

(五)个人医疗帐户金额按个人缴费的进度实时计入,结存的本金和利息由银行定期结算。

第一章 总则

医疗保险费由市劳动和社会保障局所属的市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)统一筹集。我市基本医疗保险在起步阶段,实行“3 1”和“6 2”两种缴费方式。实行“3 1”缴费方式的用人单位缴费率确定为上年度职工工资总额的3%,职工个人缴费率确定为本人上年度工资收入的1%。实行“6 2”缴费方式的,用人单位缴费率确定为上年度工资总额的6%,职工个人缴费率确定为本人上年度工资收入的2%。随着经济的发展,“3 1”的缴费方式逐步过渡为“6 2”的缴费方式。退休人员个人不缴费,各单位在参保时按退休人员总数,每人一次性缴纳医疗保险风险金1500元,其退休人员办理参保手续后,终身享受医疗保险待遇。

  审计、财政、卫生、药品监督、物价和工会组织等部门和单位,依法按照各自职责协助实施本规定。

第七条 统筹基金和个人医疗帐户分开管理,按各自的支付范围进行支付,互不挤占挪用。个人医疗帐户本金及利息归个人所有,可以结转使用或依法继承,但不得提取现金或挪作他用。

第一条 为了深化医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,强化对医疗保险事务的管理,根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》和市人民政府《关于固原市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》及有关规定,结合我市实际,制定本办法。

用人单位缴费的列支渠道为:国家机关、全额预算管理的事业单位在财政预算内列支;差额预算管理的其它事业单位及自收自支预算管理的事业单位,按原支付渠道从事业费中列支;企业从福利费中列支。

  第二章 基本医疗保险费

第八条 个人医疗帐户资金用于定点医院的个人普通门诊医保医疗费用、定点零售药店的个人医保药品费用、定点医院个人自付的住院医疗费用的支付。

第二条 我市基本医疗保险在起步阶段实行“3 1”和“6 2”两种缴费方式供参保单位和参保职工选择。实行“3 1”缴费的,暂不建立个人医疗帐户,实行“6 2”缴费的,为参保职工建立个人医疗帐户,医保基金实行“统帐结合”的方式进行管理。

医疗保险缴费基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算,由市医保中心每年核定一次。缴费基数高于自治区上年度职工社会平均工资300%的,按300%核定;工资收入低于自治区上年度职工社会平均工资60%的,按60%核定。

  第五条 用人单位应当自成立之日起30日内,到所属的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;用人单位依法终止或者其医疗保险登记事项发生变更的,应当自终止或者变更之日起30日内,到所属的社会保险经办机构办理注销或者变更医疗保险登记手续。

第九条 灵活就业人员首次参加基本医疗保险的,按时足额连续缴纳基本医疗保险费满6个月后享受基本医疗保险住院统筹基金支付待遇。

第三条 基本医疗保险实行属地管理的原则。凡在市境内(西吉县、海原县、隆德县、泾源县、彭阳县实行基本医疗保险县级统筹)的城镇所有用人单位,包括各级国家机关 、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等),民办非企业单位及其在职职工、退休人员、乡镇企业及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员均须参加城镇职工医疗保险,驻固的中央和自治区属单位及其职工参加市级统筹。

医疗保险费由市医保中心根据国家有关规定负责征缴。参保单位必须在每月10日前按时缴纳医疗保险费。中断或停止缴费的,在此期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。用人单位不按规定缴纳和截留、挪用医疗保险费的,由劳动保障部门责令限期交纳,逾期不交纳的,除补缴所欠数额外,从欠缴之日起,按日加收2 ‰的滞纳金,滞纳金并入医疗保险统筹基金。

  本规定施行前尚未参加基本医疗保险的用人单位应当自本规定施行之日起30日内,到所属的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

第十条 参保人员基本医疗费可按月、季、半年或全年为结算期按时向市医保中心缴纳。

第四条 离休人员、老红军、二等以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,所需资金仍按原渠道解决。

用人单位因合并、分立、转让、租赁、兼并、承包时,由接收或继续经营者承担其医疗保险责任。企业破产、拍卖、撤销时,先依法清偿欠缴职工的医疗保险费,留足退休人员十年的预留医疗保险费,医疗费以市上年度社会平均工资为缴费基数,并适当考虑增长因素计缴,一次性划拨给市医保中心。

  用人单位应当按规定如实向社会保险经办机构申报参保人数和缴费工资。

第十一条 中断缴费的,从中断当月起停止支付医疗保险待遇,但个人帐户原有资金可继续使用。中断缴费后续保的,足额补缴中断期间应缴纳的医疗保险费的,实际缴费年限可合并计算;未补缴中断期间应缴纳的医疗保险费的,扣除中断时间,中断缴费前后的实际缴费年限,可合并计算。续保时,保险生效时间相应推迟6个月。

第五条 参加基本医疗保险的所有用人单位及其职工、定点医疗机构,定点药店都必须遵守本办法。

参保人员因工作调动、死亡或与用人单位终止劳动关系(解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、劳教、自动离职、参军等)的,必须在当月由原用人单位缴清应缴纳的医疗保险费,并按规定办理医疗保险变更或注销手续。

  第六条 用人单位及其职工应当按期足额缴纳基本医疗保险费;职工缴纳的基本医疗保险费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人均无权减免应缴纳的基本医疗保险费。

第十二条 个人缴费参保实际缴费年限达到男30年、女25年,年龄达到国家法定退休年龄的,个人不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇。达到国家法定退休年龄,实际缴费年限达到15年以上的,按达到退休年龄之年时的本市上年度职工社会平均工资为缴费基数补缴到男30年,女25年后可享受退休人员基本医疗保险待遇;实际缴费年限达不到15年,按本市平均寿命计算的余命年数补缴后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

实行“3 1”缴费方式的用人单位,单位和职工个人缴费全部纳入社会统筹基金,统筹基金不再支付个人的门诊医疗费,全部用于支付符合医疗保险规定的住院医疗费用;实行“6 2”缴费方式的参保单位,为参保职工建立个人医疗帐户,并配发IC卡进行查询和支付。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分年龄按不同比例划入个人医疗帐户。个人医疗帐户用于支付本人的普通门诊医保医疗费用、医保药品费用和个人自付的住院医疗费用。

  第七条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按国家规定的渠道列支。

国有企业(单位)失业人员在原企业(单位)工龄视同缴费年限,达到国家法定退休年龄,实际缴费年限达到15年以上的,可享受退休人员基本医疗保险待遇;实际缴费年限达不到15年,应以本市上年在职职工平均工资为基数补缴到满15年。

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,缴费基数按上年度单位工资总额和职工月平均工资额确定。职工个人的保险费由单位代扣代缴。

当年筹集的医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率计息。

  第八条 基本医疗保险分为综合医疗保险和住院医疗保险两个险种。用人单位原则上应当参加综合医疗保险;经济确有特殊困难的,经市劳动和社会保障行政部门批准可以不参加综合医疗保险,但必须参加住院医疗保险。具体标准和申请、批准程序,由市劳动和社会保障行政部门拟制并报市人民政府批准后执行。

第十三条 已参加城镇职工基本医疗保险的职工,与原单位解除劳动关系,在市医保中心办理变更手续后,以灵活就业人员的方式参保,其原缴费年限可合并计算为实际缴费年限。

(一)实行“3 1”缴费方式的,用人单位每月按职工工资总额的3%缴纳。在职职工每月按本人工资收入的1%缴纳;

四、职工医疗费用的支付办法

  同一用人单位只能参加综合医疗保险或者住院医疗保险中的一个险种。

第十四条 参保人员因患病在定点医疗机构诊治的住院医疗费用,先由参保人员自付起付标准以下的医疗费用,起付标准以上的医疗费用属于甲类目录药品和常规检查的,由参保人员和统筹基金共同负担。

(二)实行“6 2”缴费方式的,用人单位每月按职工工资总额的6%缴纳,在职职工每月按本人工资收入的2%缴纳;

(一)职工在定点医疗机构住院的医疗费用,先由住院职工自付住院起付额,起付额收取标准在职工住院时按三级医院、二级医院、县(区或乡镇中心卫生院)分别定为700元、600元、500元,起付额以上部分再进入社会统筹医疗保险基金共付段。从支付医疗费的第一次住院之日起,满12个月为一个医疗年度,在同一医疗年度内住院两次以上的职工,个人自付的起付额依次降低10%,但年度内最多只降低两次。

  第九条 用人单位及其职工参加综合医疗保险的,用人单位按照本单位在职职工月缴费工资总额的7 %为在职职工缴纳基本医疗保险费,职工按本人月缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费。

第十五条 本市起付标准三级医院定为700元,二级医院定为600元,一级医院及乡镇中心卫生院定为500元。在同一医疗年度内住院两次以上的参保人员起付标准依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。

(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费,单位按每人1500元的标准一次性缴纳医疗保险风险金后,退休人员终身享受基本医疗保险待遇。

未建立个人医疗帐户的参保职工住院费用中属甲类目录药品和常规检查的,起付额以上和最高支付限额以下的部分,由统筹基金和个人按年龄以分段计算的办法支付。 各段自付比例计算见下表:

  用人单位及其职工参加住院医疗保险的,用人单位按照本单位在职职工月缴费工资总额的5 %为在职职工缴纳基本医疗保险费,职工个人不缴费。

第十六条 选择4%缴费标准的参保人员住院医疗费用中的甲类目录药品和常规检查按不同年龄段的个人自付比例见下表:

(四)医疗保险启动后,职工在办理退休手续时,必须达到5年的医疗保险缴费年限,累计缴费不满5年的职工在办理退休手续时,由用人单位和职工本人按退休前缴费标准一次性补足相差年限的基本医疗保险费,退休后终身享受基本医疗保险待遇。

  比例            年  龄
    住院费用(甲类)   44周岁以下  45周岁以上   退休
    起付额以上—3000元   40%      35%     30%
    3001元—5000元     35%      30%     25%
    5001元---10000     30%      25%     20%
    10001—20000      25%      20%     15%
    20001以上        20%      15%     10%

  第十条 参保人从退休的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费;其用人单位应当以本单位在职职工月平均缴费工资为基数,按本规定第九条规定的比例继续为该退休的参保人缴纳基本医疗保险费。

年龄比例住院费用(甲类)44周岁以下 45周岁以上 退休

第七条 基本医疗保险费核算基数严格按照国家规定的职工工资总额统计口径计算。机关事业单位职工的缴费基数不含独生子女费、卫生费及风沙补助费。企业单位职工个人的缴费基数应与养老保险缴费基数相统一。市医保中心每年对各单位的缴费基数审核一次并建立相应台帐。缴费工资高于自治区上年度职工平均工资300%的,按300%核定缴费基数;低于60%的按60%核定缴费基数。

建立个人医疗帐户的参保职工住院费用中属甲类目录药品和常规检查的,按年龄以“分段计算,累加支付”的办法支付,个人自付比例见下表:

  第十一条 职工本人月缴费工资超过我市上年度职工月平均工资300%的部分,免缴基本医疗保险费;职工本人月缴费工资低于我市上年度职工月平均工资80%的,以我市上年度职工月平均工资的80%为基数计征基本医疗保险费。

起付额以上-3000元 40% 35% 30%

第八条 企业下岗职工单位和个人的缴费均由原单位或再就业服务中心按自治区上年度职工平均工资的60%为基数按比例代职工缴纳。

    年龄          比  例
    住院费用(甲类)   44周岁以下   45周岁以上   退休
    起付额以上—3000元   12%      11%     10%
    3001元—5000元     14%      13%     12%
    5001元---10000元    17%      16%     15%
    10001元—20000元    14%      13%     12%
    20001元以上       12%      11%     10%

  第十二条 用人单位未能及时提供有效资料致使其职工的缴费工资无法核实的,以我市上年度职工月平均工资为基数计征基本医疗保险费。

3001元-5000元 35% 30% 25%

第九条 参保单位以月、季、半年或全年为结算期按时向市医保中心缴纳基本医疗保险费。中断或停止缴纳的,统筹基金暂停支付医疗费用,暂停期间新发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

(二)参保职工住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用,先由个人自付30%,其余进入统筹基金,按不同缴费方式规定的比例支付。参保职工因病确需转往市外治疗的、异地安置,长期居住异地的退休人员和驻外一年以上的职工因病住院以及职工外出或法定假期、探亲期内在异地因病急诊急救而发生的住院医疗费用,属基本医疗保险范围的职工个人先自付10%,剩余部分按不同缴费方式规定的比例支付。

  第十三条 参保人在领取失业保险金期间,原属用人单位缴纳的基本医疗保险费以我市上年度职工月平均工资的80%为基数,按规定的比例从失业保险基金中划转;原属个人缴纳的基本医疗保险费从个人失业保险金中扣缴。领取失业保险金期满未重新就业的,可以按我市灵活就业人员参加基本医疗保险的办法参保。

5001元-10000元 30% 25% 20%

第十条 用人单位不按规定缴纳或截留挪用医疗保险费的,由市劳动保障部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的,除补缴所欠数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。无故逾期三个月未缴纳的,可申请人民法院强制划拨。

(三)医疗保险制度改革筹集到的医疗保险基金是有限的,为避免“收不抵支”而影响绝大多数职工的医疗保障和医疗保险制度改革的顺利进行,实行社会统筹医疗保险基金最高支付限额,一个医疗年度内最高支付限额为30000元。超过最高支付限额的医疗费用,通过大额医疗费用补助和商业医疗保险及社会救助等途径解决。 (四)经市医保中心审批的门诊特定病种和设立的家庭病床,医疗费用实行定额管理。

  第十四条 用人单位被兼并时,兼并方必须按规定为被兼并方的职工缴纳基本医疗保险费;被租赁、承包时,有关各方必须明确基本医疗保险费的缴费责任。

10001元-20000元 25% 20% 15%

第十一条 用人单位参加基本医疗保险时,须到市医保中心办理有关登记手续。如登记事项发生变更,应在当月到市医保中心办理变更登记手续。

五、医疗保险基金的管理和监管

  第十五条 用人单位终止经营清产核资时,应当按照有关法律、法规的规定清偿应缴纳的基本医疗保险费和滞纳金,并按以下规定的预缴费基数、预缴费比例和预缴费年限,为退休人员(含已退休)以及按有关规定离岗退养(含已离岗退养)的人员一次性预缴基本医疗保险费:

20001元以上 20% 15% 10%

第十二条 用人单位合并、分立、转让、租赁、兼并、承包时,由接收或继续经营者承担其基本医疗保险费用,且当月办理变更登记手续。企业破产、拍卖、撤销清算时,必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费,以市上年度社会平均工资为基数,适当考虑增长因素,一次性缴纳退休人员10年的预留医疗保险费,市医保中心负责其职工退休后的基本医疗保险。

(一)医疗保险基金由市医保中心负责筹集、管理和支付。

  (一)预缴费基数:以用人单位终止经营时本市上年度职工月平均工资为预缴费基数,并按5%的年递增率逐年递增;

第十七条 选择8%缴费标准的参保人员住院医疗费用中的甲类目录药品和常规检查,按年龄以"分段计算,累加支付"的办法支付,个人自付比例见表:

第十三条 职工的劳动关系被解除或发生转移的,应在10日内办理基本医疗保险的注销或转移手续。用人单位在接收新调入、新招收的职工时,原用人单位要缴清应缴纳的基本医疗保险费,未缴清的新的用人单位不得接收,否则,由新的用人单位补缴。

(二)医疗保险基金要纳入财政专户,实行收支两条线管理。基金专款专用,不得挪作他用,也不得用于平衡财政预算。要加强管理,强化监督,确保基金安全和保值增值。

  (二)预缴费比例:终止经营前已参加基本医疗保险的,根据原参保形式按本规定第九条的规定确定预缴费比例;终止经营前未参加基本医疗保险的,根据实际经济情况按本规定第九条的规定确定预缴费比例;

年 龄比例住院费用(甲类)44周岁以 下 45周岁以 上 退休

第十四条 为了保证特定行业的职工现有医疗待遇不受影响,在参加基本医疗保险的基础上,可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,不足部分经同级财政部门核准后列入成本。机关事业单位可参照上述比例从福利费或行政事业经费中筹集补充医疗保险金,补充医疗保险金用于支付基本医疗保险起付线以下自付部分或最高支付限额以上的部分费用。补充医疗保险金由各单位负责管理,调剂使用。

(三)市医保中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市医保中心事业经费列入市财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

  (三)预缴费年限:自用人单位办理预缴费手续的次月起至参保人满75周岁的月份计算预缴费年限,预缴费年限不满5年的,按5年计算。 其中,非国有(含非国有控股)用人单位按参保人在该单位的实际服务年限缴费,缴费后仍未达到规定年限的,差额部分由参保人负责缴纳。

起付额以上-3000元 12% 11% 10%

第十五条 基本医疗保险费的列支渠道是:行政机关和全额预算管理的事业单位由各级财政在预算内资金中列支;差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位,从事业费中列支,企业从职工福利费中列支。

(四)市医保中心和财政部门要建立科学的运行机制,做到基金及时拨付和结算,简化医疗费用报销、帐户结算手续,提高工作效率,为职工提供方便。建立统筹基金超支预警报告制度,确保医疗保险基金收支平衡。

  第十六条 移交社区管理的退休人员预缴基本医疗保险费的,依照本规定第十五条的规定执行。

3001元-5000元 14% 13% 12%

十六条 参保单位因缴费不积极,影响职工医疗保险的,其责任由参保单位负责。

(五)完善监督检查制度,建立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表、工会代表、用人单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,定期检查医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况 ,并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

  第十七条 用人单位应当将缴纳基本医疗保险费的情况逐月向职工公布,接受职工监督。

5001元--10000元 17% 16% 15%

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

六、特殊人员的医疗待遇

  第十八条 劳动和社会保障行政部门及社会保险经办机构有权核查用人单位的职工名册、工资表、财务会计帐册等有关资料,需要复制相关原始凭证时,被检查单位应当配合。

10001元-20000元 14% 13% 12%

第十七条 实行“3 1”缴费的单位和个人缴费全部进入统筹基金,参保职工在定点医疗机构、定点药店的门诊医疗费、购药费由本人自付。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入医疗保险范围,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,医疗保障管理试行办法另行制定。

  用人单位和参保人有权向社会保险经办机构查询基本医疗保险费的缴纳以及个人医疗帐户资金收支等情况,社会保险经办机构应当提供相应的服务。

20001元以上 12% 11% 10%

第十八条 实行“6 2”缴费的为参保职工建立个人医疗帐户,个人医疗帐户用IC卡查询并按规定范围支付,本金及利息归个人所有,可以结转使用或依法继承,但不得提取现金或挪作他用。

国家公务员参加医疗保险后享受医疗补助政策,并按国家、自治区统一政策执行。

  第三章 基本医疗保险基金

第十八条 参保人员住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用,先由个人自付30%,其余的进入统筹基金,按不同缴费方式规定的比例支付。

(一)个人帐户的配置办法

为了保证特定行业职工的现有医疗待遇不受影响,在参加医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足支付的部分,经市财政部门核准后列入成本。企业补充医疗保险基金不进入社会统筹。

  第十九条 基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有积累的原则征集,实行市级统筹,在全市范围内统一制度、统一标准、统一管理、统一使用。

第十九条 参保人员因病确需转往市外治疗的,经我市二级医院提出转院建议,市医保中心审批后方可转院,符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后,剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人医疗帐户。

职工因工伤、生育支出的医疗费仍按现行渠道列支,不列入医疗保险范围。但参加医疗保险单位的职工计划生育手术费用符合规定的,可以直接从医疗保险基金中支付。

  第二十条 基本医疗保险基金由下列各项构成:

第二十条 参保人员非转诊转院而外出在异地所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人医疗帐户,具体比例为:(1)退休人员按本人月退休金的3%按月划入,退休金低于我市上年度职工社会平均工资的,以我市上年度职工社会平均工资为基数划入;高于的以本人退休金为基数划入;(2)年龄在44周岁以下(含44周岁)的在职职工按本人上年度月平均工资收入的0.8%按月划入;(3)年龄在45周岁以上(含45周岁)的在职职工按本人上年度月平均工资收入的1%按月划入。

参保职工因违法犯罪、酗酒、打架、自杀自残或因交通事故及医疗事故等支出的医疗费,不列入医疗保险支付范围。

  (一)基本医疗保险费及其滞纳金;

第二十一条 灵活就业人员参保后,因患尿毒症的血透、腹透,器官移植后抗排斥治疗,恶性肿瘤中、晚期放、化疗可设立门诊特定病种进行诊治,发生的门诊医疗费用,一个医疗年度内设一次起付额500元,属于基本医疗保险规定的费用统筹基金支付70%,个人负担30%,转外治疗的个人负担比例提高10%。不属于该病种范围发生的医疗费用统筹基金不予支付。

3、在职职工的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定,当年内不做变动,划入个人帐户的比例亦不调整。

七、组织领导和实施步骤

  (二)基本医疗保险基金的收益;

第二十二条 统筹基金一个医疗年度内最高支付限额暂定为3万元。根据经济发展和实际运行情况住院起付标准和最高支付限额可做适当调整,调整后由市劳动和社会保障局向社会公布。超出最高支付限额以上的医疗费用,通过大病医疗补助、补充医疗保险及商业保险等途径解决。

4、参保单位为退休人员缴纳的基本医疗保险风险金划入统筹基金,不计入个人帐户。

(一)成立固原市城镇职工医疗保险制度改革领导小组,并在市劳动和社会保障局设立办公室,具体负责全市城镇职工医疗保险制度改革的组织实施工作,领导小组的主要职责是:

  (三)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第二十三条 建立个人医疗帐户的灵活就业人员可持《医疗保险证》、IC卡就诊购药。门诊医疗费直接从IC卡上扣除,IC卡资金不足时由本人用现金支付。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方,既可到定点医疗机构购药,也可在定点药店购药。接诊或购药时,接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。未建立个人医疗帐户的参保人员门诊就诊、购药所需费用由本人用现金支付。

5、个人医疗帐户金额按用人单位缴纳的进度实时计入,结存的本金和利息由银行定期结算,每年向本人公布。参保职工调离我市后个人医疗帐户随同转移。

1、贯彻落实国家和自治区有关医疗保险的政策,制定全市医疗保险制度改革的具体规定、制度,并组织实施;

  基本医疗保险基金的支付范围应当符合基本医疗保险保障范围的规定,基本医疗保险保障范围由市劳动和社会保障行政部门根据国家和省的相关规定另行公布。

第二十四条 定点医疗机构、定点零售药店和灵活就业人员要严格遵守《宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定,不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。严重违反规定的,取消定点医疗机构和定点零售药店的资格。

6、用人单位缴纳的基本医疗保险费,除记入职工个人帐户的资金外,剩余部分全部计入统筹基金。统筹基金和个人帐户分开管理后,按各自的支付范围进行支付,互不挤占挪用。

2、负责落实离休人员医疗保险有关政策制度,建立市离休人员医疗保险管理办法和运行机制,制定市公务员医疗补贴实施办法;

  第二十一条 社会保险经办机构应当按规定建立基本医疗保险基金的统筹帐户,主要用于支付参保人住院就医的医疗费用。

第二十五条 医疗保险网络未开通前,灵活就业人员患病需住院的须填写审批表,接诊医生及定点医疗机构医保科室加注意见,报市医保中心登记备案后办理住院手续,定点医疗机构凭《医疗保险证》、IC卡及住院审批表收取预付金后进行诊治,出院后持《医疗保险证》、IC卡、划价处方、每日住院费用清单、原始微机收据到市医保中心审核报销。参保人员报销费用所需手续由定点医疗机构无偿提供。

(二)个人医疗帐户的支付范围

3、制定医疗费用结算办法,对医疗保险基金的管理进行监督检查;

  第二十二条 用人单位及其职工参加综合医疗保险的,社会保险经办机构应当为参保人建立基本医疗基金的个人医疗帐户,并按照国家有关规定计算利息。个人医疗帐户的本金和利息归参保人个人所有,可以结转和继承,但不得挪作他用;除参保人调离本市、异地定居、常住异地或者死亡以外,任何单位和个人不得从个人医疗帐户中提取现金。

医疗保险网络开通后,参保人员凭《医疗保险证》、IC卡由定点医疗机构直接办理住院手续,定点医疗机构按规定上传参保人员基本信息。住院所需医疗费:属于参保人员个人自付部分的,由定点医疗机构向参保人员收取,属于统筹基金支付的,在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按城镇职工基本医疗保险费用结算办法的规定定期结算。

1、定点医院的个人普通门诊医保医疗费用;

4、对定点医疗机构和药店进行资格审定。监督检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况,查处各种违反医疗保险规定的行为 ;

  个人医疗帐户的资金主要用于支付参保人的门诊医疗费用,也可以用于支付参保人本人住院就医的医疗费用的自付部分。

第二十六条 定点医疗机构要坚持因病施治,合理检查,梯次用药,合理治疗的原则,严格执行物价部门规定的收费标准,切实为灵活就业人员提供高质量、低成本的医疗服务。每日的治疗费用要及时清算并告知患者,由患者或患者家属签字确认,严禁滥开药,滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现,杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。

2、定点零售药店的个人医保药品费用;

5、对医疗保险经办机构实行管理和监督;

  第二十三条 用人单位及其职工参加综合医疗保险的,职工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人医疗帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费按照以下规定划入个人医疗帐户:

第二十七条 灵活就业人员因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事、被他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用,因交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀等所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

3、定点医院个人自付的住院医疗费用。

6、协调医疗保险工作中各部门关系,调解医疗保险事务中的有关争议、纠纷;

  (一)职工年龄在45周岁以下的,按职工本人月缴费工资的1.5%划入;

第二十八条 若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院,造成灵活就业人员基本医疗保险基金无力支付时,经市人民政府批准,市财政予以补贴。

第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理,收支两条线,专款专用,不得挤占挪用或用于平衡财政收支。

(二)市医保中心具体负责医疗保险基金的征缴、管理、支付等工作。其主要职责是:

  (二)职工年龄在45周岁以上(含45周岁)的,按职工本人月缴费工资的2%划入;

第二十九条 灵活就业人员有下列行为之一者,住院费用不予报销;已报销的医疗费用除追回外,视情节轻重,由市医保中心报请市劳动和社会保障局给予通报批评,暂停医疗保险待遇。情节严重构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第二十条 医疗保险基金的计息办法为:当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息,上年结转的基金本息,按三个月期整存整取存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取利率计息。

1、负责医疗保险费缴费基数的核算和医疗保险基金的筹集、管理和支付;

  (三)职工退休的,从批准退休的次月起按用人单位职工月平均缴费工资(一次性预缴费的按我市上年度职工月平均工资)的4%划入。

(一)将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人就诊的;

第二十一条 门诊特定病种即:冠心病(稳定性心绞痛、心率失常等)、高血压Ш期(有心、脑、肾并发症之一者)、脑血管病及后遗症、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、慢性肝炎(中度),由市医保中心审批,参保职工在定点医疗机构诊治。门诊特定病种治疗费用在一个医疗年度内500元以内部分由职工自付,500元以上部分由统筹基金和职工个人共同负担,个人负担30%,统筹基金负担70%,在一个医疗年度内统筹基金的最高限额为2000元。

2、负责离休人员医疗费用的筹集、管理和支付以及公务员医疗补助费用的筹集、支付和管理;

  用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户后,其余部分实行市级社会统筹,划入基本医疗保险基金的统筹帐户。

(二)开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险金的;

第二十二条 经批准设立的家庭病床治疗周期一般不超过两个月,超过时间须另行履行报批手续。医疗费用实行定额管理,每人每月最高定额为职工社会平均工资的10%(我市定额为900元)。一个医疗年度内的最高定额为2700元。

3、会同财政部门编制职工医疗保险基金预决算;

  第二十四条 用人单位及其职工参加住院医疗保险的,不建立个人医疗帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费实行市级社会统筹,全部划入基本医疗保险基金的统筹帐户。

(三)不严格遵守基本医疗保险管理办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

第二十三条 参保职工因患病在定点医疗机构诊治的住院费用,先由职工自付起付标准以下的医疗费用,起付标准以上的医疗费用属于甲类目录药品和常规检查的,由参保职工和统筹基金共同负担。

4、与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议,会同卫生部门对有关业务给予指导和管理;

  第二十五条 基本医疗保险基金的统筹帐户和个人医疗帐户应当按照各自的支付范围分别核算,不得互相挤占。

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方,采取其他非正常方式或授意医护、售药人员作假的。

第二十四条 我市起付标准三级医院定为700元,二级医院定为600元,一级医院及乡镇中心卫生院定为500元。在同一医疗年度内住院两次以上的职工起付额依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。

5、提出改进和完善医疗保险各项政策、规定的建议和意见;

  第二十六条 社会保险经办机构应当按时向财政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

(五)用基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点药店开出药品进行非法倒卖的;

第二十五条 执行“3 1”缴费标准的参保职工住院费用中的甲类目录药品和常规检查按不同年龄段的个人自付比例见下表:

6、承办全市(含五县)大额医疗费用补助保险费的收缴、支付和管理;

  基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。禁止使用基本医疗保险基金平衡财政预算。

(六)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

        年 龄         比 例
    住院费用(甲类)    44周岁以下   45周岁以上    退休
    起付额以上—3000元    40%        35%       30%
    3001元—5000元      35%        30%       25%
    5001元---10000      30%        25%       20%
    10001—20000       25%        20%       15%
    20001元以上        20%        15%       10%

7、做好相应的配套服务工作。

  第二十七条 市社会保险基金监督委员会负责统筹、协调和指导基本医疗保险基金管理工作。劳动和社会保障、财政、审计、地方税务等部门应当在各自职责范围内协同做好基本医疗保险基金监督工作,保证基金安全。社会保险经办机构应当建立和健全基本医疗保险基金内部管理制度,并定期向市社会保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的收支、积累、统筹等情况。

第三十条 灵活就业人员参加基本医疗保险的同时,必须参加大额医疗补助保险,具体办法按照城镇职工大额医疗补助的规定执行。彭阳、隆德、西吉、泾源四县可根据本县实际制定相应的实施办法。

第二十六条 执行“6 2”缴费标准的参保职工住院费用中的甲类目录药品和常规检查,按年龄以“分段计算,累加支付”的办法支付,个人自付比例见下表:

八、加强医疗服务管理,促进医疗机构的配套改革

  第二十八条 对侵害基本医疗保险基金的行为,任何单位或者个人有权向市劳动和社会保障行政部门举报。市劳动和社会保障行政部门应当对举报内容进行调查、核实和处理,对经查实的违规资金,可按20%以内的比例奖励举报人,其奖励资金由市财政核拨;劳动和社会保障行政部门、财政部门以及社会保险经办机构及其工作人员应当为举报人保密。

第三十一条 本办法由固原市劳动和社会保障局负责解释。

        年 龄         比 例
    住院费用(甲类)    44周岁以下   45周岁以上    退休
    起付额以上—3000元    12%      11%       10%
    3001元—5000元      14%      13%       12%
    5001元---10000元     17%      16%       15%
    10001元—20000元     14%      13%       12%
    20001元以上       12%      11%       10%

(一)医疗服务管理与运行机制应当适应医疗保险制度改革的需要。要按照区域卫生规划,合理配置并充分利用现有的卫生资源,提高卫生资源利用效率,降低医疗成本;医疗机构要借医疗保险制度改革的契机深化内部改革,改善医疗服务管理,建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。

  第四章 基本医疗保险服务和管理

第三十二条 本办法自发布之日起执行。

第二十七条 参保职工住院使用的乙类目录药品及住院期间实施的支付部分费用的诊疗项目所发生的医疗费用,先由个人自付30%,其余的进入统筹基金,按不同缴费方式规定的比例支付。

(二)医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室对定点医疗机构和定点药店进行定点资格审查。 市医保中心要根据中西医并举,基层、专业和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,确定与定点医疗机构和定点药店的协议内容,明确双方的责任、权利和义务,共同做好医疗保险的各项服务工作。

  第二十九条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和定点零售药店由市劳动和社会保障行政部门按资格审定办法等有关规定和原则审核确定后向社会公布,接受社会各界的监督。在确定时,要引进竞争机制,参保人可以在定点医疗机构就医、购药,也可以持处方在定点药店购药。

二00四年十二月二十日

第二十八条 参保职工因病确需转往市外治疗的,需我市二级医院提出转院建议,转往区外治疗的,需自治区三级医院提出转院建议,经市医保中心审批后方可转院,符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后,剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

(三)引入竞争机制,职工在定点医疗机构中选择医院就医、购药,也可持就医处方到定点药店购药。以促使定点医疗机构和定点零售药店以优质服务、合理收费来吸引患者就医购药。

  第三十条 定点医疗机构和定点零售药店应当与社会保险经办机构签订服务协议,明确双方的权利和义务。

第二十九条 异地安置,长期居住在异地的退休人员,长期驻外一年以上的职工,应事先约定定点医疗机构,经审批后发生的符合基本医疗保险的住院医疗费用个人自付10%后,剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

(四)定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药。严格执行国家和自治区基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门规定的收费标准,切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房的入院标准。参保人员自住院之日起,一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并允许患者本人或亲属查询医疗费用情况。

  第三十一条 定点医疗机构和定点零售药店应当完善信息管理系统建设,配备必要的系统终端设备,实现与社会保险信息管理系统联网运行。

第三十条 职工外出或法定假期,探亲期内在异地急诊急救需住院治疗的,应在住院之日起10日内到市医保中心办理审批手续,所发生的医疗费用个人自付10%后剩余部分按不同缴费方式规定比例支付。

( 五)市医保中心要加强对定点医疗机构的用药处方、医疗费用等有关材料的检查审核,定点医疗机构要提供检查审核所需的全部诊治资料和项目清单。超出规定的治疗、服务或药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

  第三十二条 参保人在定点医疗机构门诊就医、购药或者在定点零售药店购药发生的费用,属于基本医疗保险基金个人医疗帐户支付的,由参保人凭个人医疗帐户IC卡记帐,再由定点医疗机构和定点零售药店按规定与社会保险经办机构结算。

第三十一条 统筹基金最高支付限额不超过自治区上年度职工年平均工资的4倍,我市一个医疗年度内最高支付限额定为3万元。根据职工年平均工资的变动,住院起付标准和最高支付限额可做适当调整,调整后由市劳动和社会保障局向社会公布。超出最高支付限额以上的医疗费用,通过大病医疗补助,补充医疗保险及商业保险等途径解决。

(六)市城镇职工医疗保险制度改革办公室组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门定期或不定期对定点医疗机构和定点药店的服务和管理情况进行监督检查,对在医疗保险管理工作中取得显著成绩的定点医疗机构,定点药点及其工作人员和举报违反医疗保险规定的人员,给予表彰奖励;对违反规定的定点医疗机构和定点药点,可视不同情况,责令其限期改正、通报批评,取消其定点资格或相应处罚。对违反规定的医务人员或工作人员视情节给予批评教育或行政处分,构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

  参保人住院就医发生的医疗费用,由定点医疗机构按规定记账,属于个人支付的费用,由定点医疗机构与个人结算;属于基本医疗保险基金支付的,由定点医疗机构按规定与市社会保险经办机构结算。特殊情况下不能记帐的,由参保人先垫付后再到社会保险经办机构报销;参保人报销费用的,应当于出院之日起6个月内到社会保险经办机构办理报销手续,逾期不予受理。

第三十二条 定点医疗机构,定点药店和参保职工要严格遵守《宁夏回族自治区职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定,不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。严重违反相关规定的取消定点医疗机构和定点药店的资格。

  第三十三条 参保人异地定居或者常住异地(连续一年以上)的,可以在当地的基本医疗保险定点医疗机构中选择1至3家作为本人的定点医疗机构,并向市社会保险经办机构办理备案手续。

第三十三条 参保职工因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用,因交通事故、医疗事故、自伤、自残、自杀等所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

  第三十四条 定点医疗机构应当坚持合理治疗、合理检查、合理用药的原则,合理控制医疗费用。不得以医疗费用达到或者超过规定标准为由,要求未达到出院标准的参保人出院;不得将参保人同一次住院的医疗费用分解成多次住院结算。

第三十四条 若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院,造成基本医疗保险基金无力支付时,经市政府批准,市财政予以补贴。

  第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行基本医疗保险制度以及有关价格政策、标准的规定,加强内部管理,自觉接受劳动和社会保障行政部门、社会保险经办机构以及其他有关部门的监督检查,按要求提供所需要的资料。

第四章 基本医疗费用结算和医疗服务管理

  劳动和社会保障行政部门、社会保险经办机构以及其他有关部门应当对定点医疗机构和定点药店实行动态管理。

第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,定点医疗机构和定点药店经市医保中心初审后由市劳动和社会保障局审查确认,审查合格的,发给资格证书,协议确定服务内容后向社会公布。

  第三十六条 本市建立医疗费用定期通报制度。市劳动和社会保障行政部门可以在新闻媒体上公布定点医疗机构为参保人诊疗的费用情况。

第三十六条 建立个人医疗帐户的参保职工可持《医疗保险证》、IC卡就诊购药。门诊医疗费直接从IC卡上扣除。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方,既可到定点医疗机构购药,也可在定点药店购药。接诊或购药时,接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。

  第五章 基本医疗保险待遇

第三十七条 参保职工患病需住院的需填写审批表,单位、接诊医生及定点医疗机构医保科室加注意见,报市医保中心审批后办理住院手续。未建立个人医疗帐户的参保职工患病需住院的,定点医疗机构收取预付金后进行诊治,出院后持《医疗保险证》、住院审批表、每日住院费用清单、原始微机收据到市医保中心报销;建立个人医疗帐户的,先用个人医疗帐户支付,不足部分凭《医疗保险证》、IC卡及住院审批表在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按费用结算办法的规定定期结算。

  第三十七条 用人单位按期足额缴纳基本医疗保险费的,参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇;未按期足额缴纳基本医疗保险费的,参保人从欠缴费的次月起暂停享受基本医疗保险待遇。

第三十八条 市劳动和社会保障局每年组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗、用药及经营行为进行一次检查考核,考核不合格的取消定点资格。

  用人单位欠缴基本医疗保险费,时间未超过3个月且按规定补缴欠费及滞纳金的,参保人可按规定继续享受基本医疗保险待遇;欠缴基本医疗保险费时间超过3个月的,不予办理补缴欠费手续且按自动停保处理,参保人从欠缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。

第三十九条 定点医疗机构要坚持因病施治,合理检查,梯次用药,合理治疗的原则,严格执行物价部门规定的收费标准,切实为参保职工提供高质量,低成本的医疗服务。每日的治疗费用要及时清算并告知患者,由患者或患者家属签字确认,严禁滥开药,滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现,杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。

  第三十八条 用人单位未按规定参加基本医疗保险、未按期足额缴纳基本医疗保险费(含未在规定期限内补缴欠费及滞纳金)的,应当承担其职工的医疗费用。

第五章 监督和奖励

  第三十九条 参保人享受以下基本医疗保险待遇:

第四十条 参保单位有下列行为之一者,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,并承担相应责任。

  (一)按规定使用个人医疗帐户就医、购药(参加住院医疗保险的除外);

(一)将非参保人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险统筹基金的;

  (二)住院就医发生的属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定支付;

(二)不如实填报参保职工基本情况,少报、漏报职工工资的;

  (三)按规定报销特定病种的门诊医疗费用;

(三)不按规定办理基本医疗保险管理手续,引起医疗保险纠纷的;

  (四)参加高额医疗费用补充保险的,享受基本医疗保险基金的部分资助;

(四)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

  (五)患重大疾病住院就医发生的医疗费用超过高额医疗费用补充保险最高赔付限额的,享受基本医疗保险基金的补助。

第四十一条 参保职工有下列行为之一者,住院费用不予报销。已报销的医疗费用除追回外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议参保单位给予行政处分。情节严重构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

  第四十条 参保人在门诊发生的医疗费用由个人医疗帐户按规定支付或者现金支付,符合门诊特定病种管理规定的可以按规定报销。

(一)将本人《医疗保险证》转借他人就诊的;

  第四十一条 参保人在急诊(或者留院观察)期间死亡的,急诊(或者留院观察)期间的医疗费用由社会保险经办机构参照住院的规定给予报销。

(二)开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险金的;

  第四十二条 下列情况发生的住院医疗费用,属于基本医疗保险基金支付范围的,由基本医疗保险基金和参保人按规定共同支付:

(三)不严格遵守职工基本医疗管理办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

  (一)参保人在我市定点医疗机构住院就医的;

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方,采取其他非正常方式或授意医护、售药人员作假的。

  (二)参保人因急诊抢救需要就近在我市非定点医疗机构住院就医的;

(五)用基本医疗保险基金在定点医疗机构,定点药店开出药品进行非法倒卖的;

  (三)参保人在本规定第三十三条规定的非本市定点医疗机构住院就医的;

(六)其它违反基本医疗保险管理规定的行为。

mg4355手机版,  (四)参保人符合转外就医条件,在办理批准手续后转到非本市医疗机构住院就医的,或者因急诊抢救需要就近在非本市医疗机构住院就医的。

第四十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,予以通报批评,取消定点资格或给予相应处罚。对有关医务人员取消医疗保险处方权,三年内不得晋级晋职。

  第四十三条 基本医疗保险基金应当按照起付标准和最高支付限额的规定,支付参保人住院就医发生的医疗费用。起付标准和最高支付限额按以下规定确定:

(一)对职工基本医疗保险工作管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的;

  (一)以我市上年度职工年平均工资的10%为基数,根据医疗机构的不同等级作适当调整后确定起付标准:三级医疗机构1000元,二级医疗机构500元,一级医疗机构300元;医疗机构未定级别的,由市劳动和社会保障行政部门会同市卫生行政主管部门确定起付标准并公布。

(二)因管理手段、管理设施不到位造成混乱或影响参保职工正常诊断治疗的。

  (二)按我市上年度职工年平均工资的4倍左右设定最高支付限额,具体金额另行公布。

(三)不执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格,不严格执行基本医疗保险诊疗目录,药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费的。

  第四十四条 参保人每次住院就医时,起付标准以下的医疗费用由个人自付,特殊情况按以下办法处理:

(四)不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意就诊,随意曲解定额结算标准,放宽出入院指征,造成病人二次返院,滥用大型物理检查,重复检查的;

  (一)一个社保年度内因恶性肿瘤或者精神病在我市定点医疗机构(含本规定第三十三条规定的非本市定点医疗机构,下同)多次住院就医的,只需支付首次住院时起付标准以下费用;

(五)不严格执行基本医疗保险有关政策、规定,采取分解门诊人次或住院人次,套取基本医疗保险基金造成损失的。

  (二)在我市定点医疗机构之间转院治疗的,按一次住院支付起付标准以下的费用,转入医院起付标准高于转出医院的,应当补交差额部分的费用;

(六)接诊医生、售药人员不验证治疗和售药,或为冒名就医者提供方便的;

  (三)因急诊抢救需要在我市非定点医疗机构住院就医的,根据医疗机构的等级支付起付标准以下费用,病情稳定后转入我市定点医疗机构的,按本条第(二)项的规定执行;

(七)违反职工基本医疗保险用药规定,开人情处方、大处方、不按规定限量开药(出院带药量不超过七天),开过时或超前日期处方的。

  (四)符合转外就医条件并办理批准手续后转到非本市医疗机构住院就医的,或者因急诊抢救需要就近在非本市医疗机构住院就医的,每次住院均按我市三级医疗机构的标准支付起付标准以下费用。

(八)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品,保健药品以及生活用品的。

  第四十五条 参保人每次住院就医时,起付标准以上至最高支付限额的医疗费用(以下简称共付段费用)由基本医疗保险基金统筹账户和参保人按比例共同支付。

(九)未征得患者本人或家属同意签名而使用自费药品,进行特殊检查,特殊治疗的。

  共付段费用属于本规定第四十二条第(一)项至第(三)项规定情形的,根据医疗机构的等级(含执行同等级医疗机构起付标准但未定等级的医疗机构,下同)确定参保人个人支付的比例:三级医疗机构为20%,二级医疗机构为15%,一级及以下医疗机构为10%;参保人属退休人员的,个人支付的比例为前述规定比例的80%.

(十)当日不清算医疗费用,不告知患者或患者家属,暗箱操作等其它违反基本医疗保险规定的行为。

  共付段费用属于本规定第四十二条第(四)项规定情形的,参保人个人支付的比例为:在职职工28%,退休人员24%.

第四十三条 用人单位或参保职工有权向医疗保险部门举报上述违反基本医疗保险政策规定的行为,一经查实,对举报人将给予一定的物质奖励。

  第四十六条 参保人每次住院就医时,超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用可以通过高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助制度解决。

第四十四条 对经考核评定,在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店,参保单位和有贡献的工作人员,按年度给予奖励。

  第四十七条 参保人住院就医后病情稳定(或者好转)可以出院或者改为门诊治疗的,应当出院或者改为门诊治疗。应该出院而拒不出院的,从医院作出出院诊断的次日起所发生的医疗费用由个人负责。

第六章 附则

  第四十八条 参保人因工伤、生育所需医疗费用按省、市有关规定执行,不纳入基本医疗保险待遇范围。

第四十五条 本办法由市劳动保障局负责解释。

  第六章 其他医疗保障

第四十六条 本办法自发布之日起实施。

  第四十九条 我市建立高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助制度,帮助参保人解决部分高额医疗费用。参保人按规定参加高额医疗费用补充保险的,享受相应的待遇。

  第五十条 公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助待遇。

  第五十一条 用人单位不能纳入公务员医疗补助范围的,可以按有关规定建立补充医疗保险制度,或者采取其它形式适当减轻本单位职工的医疗费用负担。

  第五十二条 离休人员、老红军的医疗保障待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级财政补贴。

  一至六级(含六级)革命伤残军人和伤残人民警察在参加综合医疗保险的基础上享受医疗补助待遇,医疗补助的资金来源、补助办法和标准按省的有关规定执行。

  第五十三条 用人单位参加基本医疗保险后,应当继续承担其职工有关健康体检、妇女保健、计划生育、公共卫生预防、劳动保护等基本医疗保险以外的医疗卫生保健责任。

  第七章 法律责任

  第五十四条 用人单位不按规定参加基本医疗保险或者不按规定申报、缴纳基本医疗保险费的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

  第五十五条 单位和个人有下列行为之一的,由劳动和社会保障行政部门处100元以上500元以下的罚款,并由社会保险经办机构负责追回已经支出的医疗保险金:

  (一)非法利用他人的医疗帐户IC卡就医或者购药的;

  (二)冒用他人就医凭证就医,或者将本人的就医凭证借给他人就医的;

  (三)利用医疗帐户IC卡资金购买基本医疗保险基金支付范围外的药品或者其他物品的;

  (四)违规从个人医疗帐户中套取现金的;

  (五)伪造、涂改医疗文书或者费用单据等凭证,虚报医疗费用的;

  (六)冒领或者截留挪用医疗保险金的。

  第五十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动和社会保障行政部门处以1000元以上10000元以下的罚款,可在新闻媒体上对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以通报批评,并由社会保险经办机构负责追回已经支出的医疗保险金;情节严重的,由劳动和社会保障行政部门暂停或者取消医疗保险定点服务资格:

  (一)将非参保人员的医疗费用列入基本医疗保险基金及其他补充保险金支付范围支付,或者将基本医疗保险基金及其他补充保险金支付范围外的医疗费用列入支付范围支付的;

  (二)将应当由个人支付的医疗费用在基本医疗保险基金统筹帐户支付,或者应当由基本医疗保险基金统筹帐户支付的医疗费用转由参保人个人支付的;

  (三)不按规定结算医疗费用,或者伪造、涂改医疗文书、费用单据等报销凭证的;

  (四)将不符合住院标准的参保人安排住院治疗,或者让符合出院标准的参保人继续滞留住院,或者将不符合出院标准的参保人安排出院的;

  (五)不按规定限量开药、串换药品、盗用参保人药品或者医用材料的;

  (六)不严格执行诊疗常规和技术操作规程,或者不遵守转院规定,或者不按医疗收费标准收费的。

  定点医疗机构违反卫生、药品、物价、税务等法律法规的,由有关行政机关依法处理。情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消医疗保险定点服务资格。

  第五十七条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,由劳动和社会保障行政部门处以1000元以上10000元以下的罚款,并由社会保险经办机构负责追回已经支出的医疗保险金;情节严重的,由劳动和社会保障行政部门暂停或者取消医疗保险定点服务资格:

  (一)不按处方配售药品的;

  (二)将基本医疗保险基金支付范围外的费用列入个人医疗帐户支付范围支付的;

  (三)伪造、涂改药品销售资料或者费用单据等报销凭证的;

  (四)允许或者纵容参保人违规从个人医疗帐户中提取现金的。

  定点零售药店违反卫生、药品、物价、税务等法律法规的,由有关行政机关依法处理。情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消医疗保险定点服务资格。

  第五十八条 定点医疗机构或者定点零售药店阻碍劳动和社会保障行政部门依法检查医疗保险制度执行情况,或者不按要求提供与检查有关的资料的,由劳动和社会保障行政部门责令改正或者限期改正;情节严重的,暂停或者取消医疗保险定点服务资格。

  第五十九条 社会保险经办机构及其工作人员违反本规定,挪用医疗保险基金,随意拖欠、减少或者增加医疗保险待遇费用的,由劳动和社会保障行政部门责令其改正,对直接负责的主管人员或其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究其刑事责任。

  第六十条 当事人对劳动和社会保障行政部门或者社会保险经办机构作出的具体行政行为不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  第八章 附  则

  第六十一条 公务员医疗补助、高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助、门诊特定病种等管理办法另行制定。

  定点医疗机构和定点零售药店管理办法、参保人就医购药管理办法、医疗费用结算办法等由市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、药品监督等部门制定。

  第六十二条 基本医疗保险费的征收标准、基本医疗保险基金的起付标准和最高支付限额、基本医疗保险待遇标准等需要调整时,由市劳动和社会保障行政部门拟订调整方案后报市人民政府批准并公布。

  第六十三条 本规定所称的缴费工资是指参保人申报个人所得税的工资、薪金额;社保年度为每年7月1日至次年6月30日。

  第六十四条 突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病抢救的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。

  第六十五条 本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

  第六十六条 本规定自2008年 1月1 日起实施。2000年11月29日市政府颁布的《汕头经济特区职工基本医疗保险暂行规定》同时废止。

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